医改是贯穿我国医疗卫生体系发展的一条主线。自2009年3月，中央提出缓解百姓看病难、看病贵的目标，新医改已经走过第一个十年。在这十年当中，同步孕育和发展的还有互联网医疗行业。回顾各个阶段，不难发现，这个行业里较为成功的探索者，都试图探寻助力医改这个切入点。
在近日召开的2021全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，天津市基层数字健共体建设获授2020年度“推进医改 服务百姓健康十大新举措”，引起广泛关注。
天津市基层数字健共体是2020年由天津市卫生健康委主导启动的创新模式，旨在利用数字化平台，构建全市以健康为中心的高效健康维护体系。该模式的开创性意义在于首次以互联网医院作为牵头方，在省一级医改中扮演了重要角色。
可以看到，互联网医疗在更大范围和更深层次上赋能医改的创新路径已愈发清晰。而事实上，自2020年抗击疫情以来，互联网医疗就已经有了卓越的担当，其价值获得社会多方认可。但疫情仅是偶然因素，互联网医疗的行业价值还应放到更长的时间线上去评价与论证。
一、互联网医院诞生，突破医疗资源“围墙”
互联网医疗的诞生主要是基于两个核心逻辑。
从互联网行业角度看，互联网化是各个传统产业演进的必然趋势。移动互联网在社交、媒体、零售等领域疯狂渗透并获得成功。而医疗行业市场空间大，却存在严重的信息不对称、效率低下等问题。大家相信，互联网在其他领域提高效率、解决信息匹配的价值，同样可以运用到医疗领域。
站在医疗行业角度判断，医疗服务长期存在供需失衡。随着人口老龄化加剧、疾病谱变化，大众的医疗健康服务需求激增，而供给有限，对供给效率提升的需求迫切，互联网医疗就承担了提升效率、改善供需关系的重任。
2009年，国家启动新一轮医改。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，我国城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理。这是新医改要着重解决的一个问题。
从2010年开始，互联网加快向医疗领域渗透，多家知名互联网医疗企业相继创立，2010年挂号网成立，2011年春雨医生成立，2014年平安好医生成立。2010-2014年，互联网使得医疗领域的信息差开始降低，而2015年互联网医院的出现，则为实际层面上缓解医疗资源分布不均提供了更有效的突破口。
>>>>
轻问诊时代的资源沉淀
互联网与医疗结合的初期，主要是以在线挂号、轻问诊、医生工具、健康资讯等环节为切入点。
例如，微医与实体医院合作，整合线下医疗服务能力，为患者提供挂号服务。在春雨医生、寻医问药等推出的在线医患交流平台上，患者可在线上与医生沟通，获得医生建议。好大夫在线则由初期医生点评逐渐扩展至医生网上服务平台，建立多疾病领域的诊后管理工具。平安好医生成立后，迅速组建起全职医生团队，推出免费咨询问诊。
这一时期的探索意义重大，这些尝试促进了医疗资源的互联网化，为此后行业发展打下广泛基础；在减少医患间信息差、提升医患连接效率方面发挥了重要作用。大批医生开始接受并利用互联网工具提供线上服务，作为早期“吃螃蟹”的人，他们在体验到互联网工具的便利后，不断影响着周围的医生群体。同时，互联网医疗平台也在这个阶段沉淀了医生和医院资源，成为此后迭代升级的基础。
>>>>
互联网医院浮出水面
2015年，《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》指出，互联网与经济社会各领域的融合发展进一步深化，发展基于互联网的医疗卫生服务。这为互联网与医疗领域的创新结合提供了宽松的政策环境。
当时，已有网络医院、云医院等互联网医疗场景出现，在局部地区探索通过社区医疗中心、药店等就诊点进行网络问诊开方和购药，或通过互联网进行家庭医生签约和服务。这些模式在挂号、轻问诊等的基础上前进了一步，能在一定程度上解决患者看病买药的便利性问题。
同年12月，微医在前期医疗资源积累的基础上，创办乌镇互联网医院，成为国内首家互联网医院，开创了在线预约、远程诊疗、在线处方、药品配送、在线支付等一系列融合式创新医疗服务的先河。
乌镇互联网医院是互联网医疗早期探索的阶段性成果，它形成了业内对互联网医院的定义，提出了患者、医生、医院之间有效连接的解决方案，打破了传统医院的围墙。
是否可以对常见病、慢病进行复诊开方，成为区别互联网医院和普通问诊咨询平台的标准；“互联网医院”一词及其业务模式在此后被行业广泛使用，并最终被写入国家政策。时至今日，互联网医院已成为互联网医疗的基础配置。
二、互联网医联体涌现：促进资源定向流动
2016年，互联网医院呈现出快速发展态势，在医疗资源的连接广度和连接深度等方面不断扩充。
据腾讯研究院和动脉网蛋壳研究院联合发布的《2016年中国互联网医院白皮书》统计，截至2016年11月，全国互联网医院扩充到约36家。其中，乌镇互联网医院、四川微医互联网医院、甘肃互联网医院、广西互联网医院、宁波云医院、39互联网医院、阿里健康网络医院具备较高的发展成熟度。
量变引发质变，互联网医院连接资源的广度和深度达到一定程度后，如何盘活资源才是其价值所在。
2017年3月，银川市政府启动“银川市互联网医疗产业项目签约仪式”，15家互联网医院集体签约入驻。
当时，互联网医院是银川智慧城市建设的重要组成部分，也透露出银川的另一个关键思路：以互联网医疗为抓手促进分级诊疗。
分级诊疗是新一轮医改的核心策略。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。银川在2016年成为全国266个分级诊疗试点市之一。
2017年，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，以城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网等形式发展医联体，以此调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力。
由此，国家开启了医联体建设的1.0阶段，而互联网医院则为其提供了关键抓手，凭借与生俱来的“连接”优势，在一开始就参与其中。
医联体的推行加速了互联网医疗与公立医院的合作，银川采取先行先试的原则，鼓励互联网医院与线下实体医院共同发展，打造医联体、医共体，形成互联网医院产业集群，推动优质医疗资源下沉、促进分级诊疗。
这一年，银川智慧互联网医院与银川市第一人民医院合作，共同推出远程专家门诊，形成“网上医联体”。“网上医联体”一方面将北京、上海等地的优质医疗资源引入银川，另一方面也通过互联网服务更多周边县市、村镇的患者，远程指导基层医生规范处理常见病、多发病，将诊疗能力从市级输送到基层。
“将互联网医院升级为互联网医联体，这是分级诊疗的关键落地路径。”早在2016年10月的一个行业高峰论坛上，微医创始人廖杰远就曾抛出这样的观点。随后，微医以乌镇互联网医院为起点，在全国10多个省市落地互联网医院，以互联网医院为载体探索构建互联网医联体。
2017年，河南平顶山市政府与微医签署“互联网+健康平顶山”合作协议，并首先在郏县开展试点。在线上，微医助力当地建立起贯通县、乡、村三级医疗机构的智能分级诊疗平台，向上还可依托互联网医院连接全国知名综合医院和专科医院；在线下，通过云巡诊车、流动医院将各级医疗机构服务能力输送到村民家门口。由此形成线上线下融合、各级医疗资源贯通的分级诊疗体系。
这一时期，互联网医联体以一定区域内的居民、医疗机构为服务对象，通过互联网进行更明确的资源配置，促进医疗资源定向流动。互联网医联体作为互联网医院的升级形态，成为了重要的阶段性探索成果。
2018年，互联网医疗迎来重磅政策。《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，要发展“互联网+”医疗服务。文件中的“互联网+”医疗服务包含两部分：
一是允许依托医疗机构发展互联网医院。二是允许基于互联网的医联体服务。医疗联合体要积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。
紧接着，在互联网医疗的助力推动下，国家医联体建设也进入了2.0阶段。
2019年，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，要求组建紧密型医共体，完善医疗卫生资源集约配置，推进医共体内医疗卫生机构信息系统融合和信息共享，强化医疗服务能力和公共卫生服务水平。
县域紧密型医共体更加聚焦并深化了医联体建设，将建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。
可以看到，作为医联体2.0阶段，紧密型县域医共体政策的出台，正是基于前期地方政府、公立医院以及微医这样的互联网医疗平台所开展的一系列探索实践之上的。
这表明，互联网医疗始终努力与国家医改的顶层设计保持同频，其探索实践也因此获得国家的肯定甚至鼓励。
三、数字慢病管理模式成型，推动医保制度改革
基本医疗保障制度的建立和改革是新医改的重要内容。
目前，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，我国已建立起世界上规模最大的基本医疗保障网。然而，随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，疾病谱不断发生变化，我国心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的88%，导致的疾病负担占疾病总负担的70%以上，庞大的慢病群体也增加了医保基金压力。无论是对患者还是对医保，将慢病管起来、降低并发症发生风险，都具有重要意义。
慢病被允许在线复诊和开处方，为数字化慢病管理打通了关键环节。
以往，所谓的数字化慢病管理主要以体检、智能硬件、医疗器械等为入口，为患者提供线上管理。有了复诊开方作为连接，数字慢病管理形成从医到药的全流程服务，更加完整。动脉网蛋壳研究院在《2019互联网医院报告》对当时的互联网医院服务进行梳理发现，约有35%涉足慢病管理。
2018年，医联开始发力互联网医院业务，以肝病为切入点布局互联网慢病管理，打通“医、药、患”闭环，并逐步扩大至更多疾病领域。专注慢病管理的智云健康也上线了互联网医院，为患者提供在线咨询、电子处方、药品配送、在线医师长期管理等服务。
2019年京东健康开始独立运营，同年确定了以健康管理为核心的战略。此后，京东健康依托其药品供应链优势，整合互联网医院和线下资源，陆续推出多个专科中心，探索针对专科疾病的预防、康复和慢病防控。
慢病管理被认为是互联网医疗领域里的高频需求。慢病人群基数庞大，患者需要与医生建立长期联系，需要持续用药、进行健康监测并定期反馈相关指标，还需要得到疾病管理的科学指导。这些因素促使诸多互联网医疗平台专注慢病管理服务。更重要的是，数字慢病管理获得了国家医保的认可。
2019年，微医在山东泰安落地全国首家慢病互联网医院。微医依托互联网医院构建的互联网慢病医联体，通过与当地公立医院合作，为患者提供复诊开方、在线购药、在线医保支付、健康指导和干预等全流程的数字慢病管理，形成了线上线下一体化的慢病管理体系。在支付侧，微医还推进医保智能监控和支付方式创新，形成了“互联网+医保+医疗+医药”慢病管理模式。经过一年运营，患者续方配药所需的平均时间由两至三小时缩短为约30分钟，单次处方金额较2019年降低约12.7%，也减少了医保基金支出。
在这一模式中，互联网医疗服务有了更稳定的支付方，同时又能通过线上线下的资源优化配置，为支付方控费。由此，服务方和支付方形成良性循环，通过慢病管理，互联网医疗的价值被印证。
2020年，国家医保局《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》提出，各地可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围；“互联网+”医疗服务医保支付工作是深化医药卫生体制改革、深化医疗保障制度改革的重要动力。
四、医联体建设步入3.0，落实健康责任制
新冠疫情让互联网医疗行业井喷。数据显示，截至2021年6月，全国已建成1600多家互联网医院。其中，顶级医院形成示范效应，带动大量实体医院上线互联网医院；除了互联网医疗、医药电商等类型的企业之外，药企、器械企业、保险公司等也成为了兴建互联网医院的主体。
随着互联网医疗企业的发展路径、支付方越来越明朗，各家基因进一步显现。
微医建成了集互联网医院、全科中心、流动医院等于一体的数字医疗服务平台，提供医疗服务和健康维护服务，构建起个人、企业、医保、商保的付费体系。
阿里健康、京东健康从电商流量中细分出医疗医药需求，形成C端为主的付费模式。
平安好医生作为平安医疗生态圈中的线上流量入口，与平安集团旗下养老险、寿险、健康险等成员高度协同，商保和企业成为主要支付方。
尽管发展路径各异，但它们都有一个共同点，即：不再将眼光局限于医疗服务本身，而是提出以“健康”为目标，在更广阔的空间里发展。
京东健康的健康管理战略加速推进，通过专科中心、家庭医生服务落地实施。2021年，阿里健康发布战略新图景：做照顾你和家人健康的“行家里手”。平安好医生将APP更名为平安健康，战略由医疗服务到医疗+健康服务全面升级。
而早在2016年，国家就确定了“健康中国”战略。2019年，《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出，加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心。
互联网医疗基础设施已建成，在新阶段的举措也是对国策的响应。
从互联网医院到互联网医联体的变迁过程中可以看到，互联网医疗在国家医联体建设的1.0和2.0阶段发挥了关键作用。而在当前国家大力推广三明医改经验，加快推进三医联动改革的背景下，互联网医疗正在进一步推动医联体建设步入3.0阶段。
被授予2020年度“推进医改 服务百姓健康十大新举措”的天津市基层数字健共体正是医联体3.0阶段极具代表性的创新实践。该健共体由天津微医互联网医院牵头、协同全市267家基层医疗卫生机构组建，通过落地云管理、云服务、云药房、云检查这“四朵云”平台，用数字化赋能基层，为用户提供诊前、诊中、诊后全流程医疗和健康维护服务。
天津市基层数字健共体，在医联体、紧密型县域医共体的基础上进行了再升级，以数字化的方式在省一级行政区域内搭建起健康管护体系，重新确立的绩效考核机制，以健康结果为导向，以结余留用为激励，构建全新的责任机制，并实现了医保支付方以确定成本为健康结果买单。
相比之下，此前的医联体建设，主要是运用信息技术和硬件设备将一定区域内的医疗资源打通，使各家医疗机构之间的协作更加高效；而在以基层数字健共体为代表的医联体3.0阶段，不仅要求打通资源，还要能够以更一致的目标为前提，通过数字化手段建立起相应的动力机制。
2018年出台的《医疗联合体综合绩效考核工作方案》就已指出，建立医联体利益共享机制，促使医联体向紧密型协作方向发展，形成保障医联体持续发展的动力机制。
目前，天津市基层数字健共体正在部署数字化慢病管理服务，探索医保按病种人头打包付费等新型支付方式。
根据医疗健康管理质量考核结果，落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制。在这个机制下，服务提供方和付费方目标一致，有利于促进“以健康为中心”切实落地。以健共体中的天津市滨海新区中塘镇社区卫生服务中心与西青区大寺镇社区卫生服务中心为例，建档入组的糖尿病患者经管理后较入组前健康水平获得整体提升，血糖达标率提升14%，血压达标率提升10%，并发症筛查率提升了5%。
“天津正在建设的数字健共体，由互联网医院牵头组建紧密型医联体，建立起以家庭医生签约为核心，以慢病管理为抓手的‘健康责任制’。这实际上就是三明医改3.0的目标，相关的实践经验具有良好的示范效应，成效值得关注。”三明医改“总舵手”、三明市人大常委会主任詹积富曾在接受媒体采访时表示。
五、医疗的“不可能三角”打破，数字化书写新价值、新场景
在一个封闭的体系里，高质量的医疗服务、低廉的成本与便利的医疗资源获取之间，存在一定矛盾，难以同时获得满足。而今天我们看到，科技和模式的创新，正在逐渐解决这一矛盾。互联网医疗平台部分实现了医疗健康场景服务的迁移，并带来了医疗可及性、有效性和经济性不同程度的提升。
新医改着力解决看病难、看病贵的过程，本质上也是打破“不可能三角”的过程。回顾过去，从互联网医院到紧密型互联网医联体，从局部地区先行先试到全面开花，从政策不明朗、夹缝中求生存到政策鼓励、多方认可，互联网医疗正在更深地融入医疗体系之中，成为新医改的中坚力量。
这既是时代的机遇，也是行业的使命。
