来源:建筑技术杂志
医疗建筑在民用建筑中有一定的特殊性，它涉及到很多专业。在单体建筑中，可能包括办公部门、医技部门、设备和工艺用房等，对施工技术和管理水平要求较高。
在医疗建筑尤其是公立医院建设中，项目管理的问题尤为复杂:公立医院项目经理少，管理力量不足；使用部门对项目建设的认识主要从微观层面入手，使用要求容易改变；决策者不仅要关注项目管理的细节，还要面对主管部门的客观和基于任务的考虑。作为投资者，项目管理模式的选择将与项目的成本和工期密切相关。
目前，施工总承包和大型项目总承包是整个建筑行业的大趋势，也是影响企业效益和项目整体投资效益的重要因素。在质量能够得到有效控制、施工技术日趋成熟的前提下，根据医疗建筑的施工特点，合理采用总承包或进一步采用总承包模式，将对项目目标的完成产生重要影响。
项目概述
项目建成后为三级甲等医院，包括医疗综合楼、科研楼、动力中心、污水处理站，总建筑面积79398㎡。
工程主要涉及的单位或分部工程主要有建筑安装工程、二次装修工程、智能建筑工程、高低压配电工程、净化工程、整体室外工程，委托建筑安装工程中标单位为施工总承包管理单位。
勘察、设计、施工、设备采购等环节单独招标，并行发包，不采用工程总承包。
管理模式探讨
一、两种模式的影响和比较
1.施工期
采用总承包模式，需要先对建设项目进行设计，在所有施工图设计完成后才能进行总承包招标，然后进入施工阶段。
采用总承包管理模式，总承包管理单位的招标工作可以在部分施工图完成后进行，进行相应的施工工作，而其他阶段的图纸可以在项目前期施工的同时进行设计和完善，招标工作可以单独进行，这样可以缩短总工期。
2.合同管理
采用施工总承包模式，施工单位只需投标一次，与施工总承包单位签订合同，因此投标和合同管理所需的工作量相对较小。
在一般的施工合同管理模式下，施工单位需要进行多次招标，并与所有分包商签订合同。招标和合同管理所需的工作量比较大。
3.投资管理
采用施工总承包模式，投标时项目的施工图纸都是完整的，建设单位对总投资的控制比较明确，而投标人的投标报价可以建立在完整的施工图设计基础上，所以也是依据。
从总投资来看，在建设前期，对施工总承包管理单位进行招标时，只确定施工总承包管理费，而不确定工程总造价，这可能成为建设单位控制总投资的风险。项目建设初期，各分包项目图纸不全，施工单位对项目总造价控制不确定，容易因个别分包项目的设计变更而突破概算。
二、问题分析
1.有问题
时限控制
本案中，建安图纸完成并审核后，进行招标工作，安排建安施工单位进场；之后按照图纸顺序进行招标，灵活安排施工单位进场施工。
表面上看，建安工程外各阶段工作不受图纸限制，有利于工期控制。但由于医疗大楼涉及的分部分项工程多而复杂，涉及6个不同的施工单位，不仅需要施工单位之间的密切配合，还需要施工单位和监理单位之间的大量统筹和协调。
首先，在分包单位即将进场时，施工总承包商向分包单位收取所谓的“总承包协调费”，但法律法规中并没有相应的标准和规定。收费造成分包单位与总承包管理单位之间的诸多矛盾，其中细节无法详细描述，但主要有两方面的不利影响:一是影响整体工期，进场施工单位因收费纠纷未能进行实质性施工，二是工程各方四分五裂，各行其是，出现问题后疏于配合，互相推诿，纠纷不断，使各方花费大量时间在纠纷和处理纠纷上。虽然上述事项最终通过协调得到解决，但影响已经无法挽回，施工单位如果要进行相应的索赔，在项目建设过程中存在“骑虎难下”的尴尬。
此外，在施工的交叉路口也存在协调问题。以建安工程与二次装修工程的交会处为例，二次装修单位进场铺设地面前，发现由于建安施工单位施工质量控制不到位，部分地面标高存在较多误差，需要进行破墙和“打毛”。管道安装与吊顶施工交叉作业时，建安施工单位随意拆除吊顶进行安装调试。平行承包商互相检查监督工序，有利于项目的整体质量控制，但由于配合不好导致的一些纠纷和矛盾是不可避免的。
成本控制方面
首先，本案涉及6次招标工作，需要单独编制招标文件，支付招标代理服务费，投入人力物力组织招标前期工作。
其次，由于施工协调的争议和变更，增加了部分费用。
况且建设单位在与施工总承包管理单位签订合同时，只约定了“总承包服务费”。具体金额需要根据建设单位与各分包单位签订的合同金额确定，需要支付的管理费可能超出建设单位原投资控制金额。
合同管理
需要更多的投标和合同管理，包括合同起草、会签和签署，根据每份合同的相应条款掌握付款进度，协调处理现场事宜，整理归档更多的合同资料。
截面设计方面
采用总承包管理方式的一个特点是将各阶段的图纸分开或分阶段进行设计。由于建安工程和二次装修工程委托给不同的设计单位，在前后图的衔接协调上存在局部脱节。图纸会审甚至装修施工单位进场后，仍然发现很多图纸协调的问题。
阶段性设计不仅要求前一阶段的设计人员充分考虑施工后期的联系和多变因素，而且要求后续的设计人员充分了解前一阶段设计的内容，协调设计和施工工作。在大型项目的海量图纸设计中，同一设计单位的设计人员由于时间间隔，难免会出现协调失误，而不同设计单位的设计人员更容易出现协调问题。
一旦出现此类问题，就会出现变更索赔、影响工期、增加相应费用等一系列问题。分阶段设计带来的工期上的优势可能会被上述问题抵消，甚至还不如全部图纸完成后的效果。
2.原因分析
从实际应用效果来看，综合性强，对涉及各种分部分项工程的项目采用总承包管理模式，对施工单位之间的自觉配合有一定要求，也增加了项目管理成本。同时也更容易出现图纸协调的问题，导致施工暂停，场地变更，可能导致几个设计施工单位之间协调不好。
以上因素可能对工期、成本、管理产生一定影响，分期招标节省的工期也可能被抵消。
如果采用施工总承包方式，工程的前提是需要完成所有的专业图纸，工程前期耗时较长。但“工欲善其事，必先利其器”，便于各专业设计师在图纸设计前期充分配合。出现问题的时候，更容易统筹兼顾，宏观考虑。图纸阶段发现问题的成本远小于施工现场变更的成本，但要注意协调设计与施工脱节的问题。
此外，从管理的角度来看，项目管理和质量控制的风险将集中在施工总承包方，以明确责任主体，更好地防止推诿和纠纷，也促进自身的加强和对分包单位的管理，但需要加强施工单位和业主的质量控制；从协调的角度来看，由于总承包商的利益与所有分包商的工作紧密相连，因此他们在项目的安排和开发中自然会注意整体协调和合理利用资源，以减少浪费。
浅谈工程总承包
一、总承包的主要方式及实施意义
目前，建设工程总承包主要有两种方式:设计-施工和工程采购施工总承包。
一些有能力的企业或项目进一步采用建设-运营-移交、建设-所有权-运营、建设-所有权-运营-移交等模式。例如，在斯里兰卡科伦坡的港口城项目中，一家中国集团采用了BOT模式。
建设部《关于培育和发展工程总承包和工程项目管理企业的指导意见》指出，“积极推进工程总承包和工程项目管理，是深化我国工程建设项目组织实施模式改革，提高工程建设管理水平，保证工程质量和投资效益，规范建筑市场秩序的重要举措；是勘察、设计、施工、监理企业调整管理结构，增强综合实力，加快与国际工程承包和管理方式接轨……提高我国建筑企业国际竞争力的有效途径”。
建筑工程总承包的核心不是交钥匙和总包合同，而是通过设计和施工过程的紧密结合为工程增值，同时减少设计和施工脱节造成的浪费，以及两者不协调对工期造成的影响。
第二，项目委托合同。
1.设计阶段
项目方案的具体细化是各医疗使用部门提出的基本的、琐碎的使用要求的基本框架，设计单位将对其进行丰富和完善。设计单位要考虑尽可能实现施工单位提出的要求，施工工艺、成本、工期是其次。在项目实施阶段，需要考虑技术应用、资源调动和工期。为了实现各种功能，设计文件对后期施工的进度和成本控制都有一定的要求。但前期由于尚未确定施工单位，往往缺少来自施工单位的意见和建议，设计单位和施工单位前期的配合基本不存在，容易使后期施工工作处于被动状态。
2.施工阶段
在施工阶段，医疗建筑施工的一个特点就是容易出现更多更精细的变化。这是由医疗建筑的特点决定的。第一，相对于住宅等其他民用建筑，医疗建筑的需求更多，涉及和交叉专业多，容易相互影响。二是因为“专技”，在施工单位的工作人员中，医务科的工作人员对建筑的空房间和布局有单一的认识，并随着建筑的逐步建成而不断丰富和变化。随着项目的建设，提出变更和修改的建议，使项目计划难以实施。即使在具体使用部门确定方案后，仍可能提出修改建议。
如果沟通清楚，一些建议的修改和变更可以在图纸设计阶段避免。但是，由于设计和施工分开承包，如果设计和施工工作不能有效协调，设计人员在根据施工方的需要修改图纸时，可能很难考虑到工程建设的实际进度。
比如在砌筑墙体铺设水电管线阶段，使用部门很可能会提出调整布线位置。由于这种变更不涉及结构和其他部分，不需要检查，设计人员可以快速调整图纸并绘制出来，而不是根据现场的施工进度来优化和考虑图纸的修改。如果监理工程师或施工单位未能及时发出暂停指令，或施工单位管理人员未能及时将暂停指令传达到位，现场施工人员不知道图纸已被修改，会继续按原图纸进行沟槽和走线。这样，修改后的图纸到达施工现场后，需要对已经施工的部分进行拆除和修补，增加了工作量，不利于施工方的成本控制，也增加了管理工作量。
三。浅谈总承包模式在医疗建筑建设中的应用
1.有利于成本和工期的控制。
对于施工单位来说，控制的重点是成本和工期。如果采用总承包的管理模式，可以通过总承包单位的统筹，组织设计人员和施工人员对各医疗科室进行统筹，这样不仅从设计角度考虑建设单位的使用要求，还可以考虑方案效果、完成方案所需的费用、施工难度等。都是从实际施工和采购的角度来考虑的，把设计和施工、设计和采购、采购和施工之间的协调和沟通改为内部沟通。方案在很多方面都做了充分的考虑，总包的主动性更强。各方意见也使施工单位对建筑产品价值的实现有了一定的参考和选择，也有助于成本控制、工期控制和总承包商工期目标的实现。
2.有利于变更事项的协调和管理水平的提高。
如上所述，医疗建筑有很多变化。当发生变更时，施工单位不需要花费精力组织设计、施工等各方进行研究和配合，只需要将变更的初步想法交给总承包单位，总承包单位将组织对变更方案的研究并反馈给施工单位，从而将主要精力投入到变更的研究和讨论中。同时，总承包商在收到建设单位和监理单位审核的变更意向后，此时处于变更的“前线”，综合管理会促进其组织设计和施工人员的密切配合，因此可以通过内部沟通，根据现场情况及时做出暂停和调整；另外可以根据综合设计和现场实际考虑变更的必要性，向业主提出合理化建议，减少和消除不必要的变更。
另外，在项目的各个阶段，施工单位只需面对项目的总承包商，减少了合同和信息管理的工作量。同时也有利于集中各方智力，降低管理成本，提高企业管理水平。
总结
就施工而言，医疗大楼的施工单位不能只靠纸面或笼统的经验，而应从项目的整体实施出发，根据项目的特点，在管理水平相对成熟的条件下，大胆采用施工总承包方式。综合集成管理有利于设计的整体协调和施工的统一管理。虽然前期准备和配合设计需要一定的时间，但总体来说对后期施工是有利的，施工的顺利进行可以有效弥补前期时间的消耗。
从项目的整体实施来看，合理选择项目总承包模式，有利于工程建设行业整体的专业化，促进企业转型；特定医疗建筑的建设有利于整体建设的有效实施，加强合作，提高效率，也相对有利于工期和成本的控制。
摘自《建筑工人》，谢·
