【来源：河北日报客户端】
患者自我管理更主动更内行，医患联动更紧密更高效，大数据统计分析让诊疗服务更精准更及时，河北医科大学第四医院着手探索人工智能+互联网在肾病诊疗服务场景的创新应用，研发了AI+线上诊疗平台——肾病管理中心，创新了慢性肾病诊疗新模式。
河北医大四院院长兼肾内科主任徐金升教授正在询问患者病情。河北日报通讯员崔瑾摄
慢病前期症状不明显，绝大部分患者对自身病情缺乏认知，往往是患者在家单纯吃药，医生在诊疗过程中唱“独角戏”，双方基本处于“失联”“失访”状态，以致后续诊疗不及时不规范……当前，这些问题极大地加剧了患者病情进展不可控，也使重大慢性病致残率和过早死亡率、医疗费用等居高不下。
如何破解这些问题？2018年以来，河北医科大学第四医院肾内科结合慢性肾病患者的特点，创新研发了AI+线上诊疗平台，倾力打造慢性肾病诊疗新模式。那相比传统诊疗模式，这一模式有什么特点，对专业医生和慢性肾病患者有哪些好处，对今后慢病管理能带来什么样的启示……日前，记者就此进行了深入采访。
■院内诊疗+居家管理，让慢性肾病患者对疾病管理从缺乏认知变为“内行”
7月11日下午，省会赵先生在妻子陪同下，按时来到河北医大四院肾内科门诊复诊。
几年前，赵先生被诊断出患有多种疾病，其中慢性肾病已发展到三期。
“这段时间，您的病情控制的不错，血肌酐、尿蛋白、血红蛋白等各项指标都比较稳定，不用调药了。”肾内科病区主任白亚玲看完赵先生复诊的检查结果，又在电脑上调出他以前的检查数据进行认真对比后，耐心叮嘱赵先生，回去继续服药，监测血压、血糖、尿蛋白、体重，按要求控制饮食，合理运动，“有问题在平台上随时和我们联系。”
两年多来，赵先生在河北医大四院肾内科医生和护士的指导下，坚持居家监测、定期复诊，整体病情一直控制的很好，几乎没有再进展。
“这很大程度上得益于河北医大四院肾内科创建的AI+线上诊疗平台。”赵先生和妻子拿出手机，迫不及待地向笔者展示，“你看，三天前平台就通知我来复诊，还提醒我要复诊需要的检查资料。”
“从疾病特点来看，有效监管疾病进展的危险因素，是改变慢性肾病进展加速度的重要手段。”一直从事肾病临床诊疗工作的河北医大四院院长兼肾内科主任徐金升教授介绍，但要做到有效监管，长期院外的自我管理非常关键。
然而，现实情况并不理想。有统计显示，我国成人慢性肾病患病率高达10.8%，这意味着约1.5亿人患有不同程度的肾病，但疾病知晓率仅为12.5%，治疗率和达标率更低，加之患者对自身病情缺乏了解，以致疾病进展不可控，高致残率和高致死率、高医疗费用支出问题突出。
相比于高血压、糖尿病等其他慢性疾病，慢性肾病患者管理的现状更为严峻。基于此，从2018年开始，河北医大四院肾内科着手探索人工智能+互联网在肾病诊疗服务场景的创新应用，研发了AI+线上诊疗平台——肾病管理中心。
打开肾病管理中心患者端，记者注意到，平台设置了化验信息、用药信息、健康宣教、在线咨询、居家记录等功能，点开每一项，都有更为详细的服务项目和相关信息。
“这对我们患者来说，太实惠方便了。”赵先生激动地说，通过这个平台，他们可以随时随地查看自己的各项检查化验结果、用药情况，在线与主管医生、专业的营养师、运动康复师、临床药师沟通交流，还能学习到很多相关肾病防治知识，尤其是居家记录这一功能非常好。
赵先生边说边给笔者演示，居家记录中主要有血压心率、体重、血糖、尿量、饮食、运动等六项内容，每天他不仅可以随时上传监测数据，还能看到每项记录数据的统计变化，有什么问题，医生和护士也会及时在线帮助解决。
据介绍，河北医大四院肾内科组建了专业管理团队，20多名医护人员入驻平台，其中有专职医生护士、临床药师、临床营养师和运动康复师，全天候全方位开展服务。
为了培养患者具备一定的疾病知识和管理常识，肾内科还在平台上创建了慢性肾病知识库，利用AI技术，自动给患者推送相关宣教内容，供患者院外学习。如化验结果提示患者血尿酸异常升高，平台就会自动推送高尿血饮食宣教视频，并设置学习后问卷考核，结果自动反馈医护端。
“在医院找医生，居家上平台。”高质量、智能化、个性化的全流程服务，已让赵先生从最初患病时的不知所措成为了管理肾病的“内行”。“截至目前，我们平台在管院外患者近两千人，这些人的疾病进展显著延缓。”白亚玲介绍，随着平台的推广应用，患者依从性也明显提高，粘性增加。
河北医大四院肾内科主管护师王娇娇正在给患者宣讲如何管理疾病。河北日报通讯员崔瑾摄
■大数据统计分析+医患联动，让医护诊疗服务更规范更精准更及时
AI+线上诊疗平台，不仅大大提升了患者自我管理疾病的能力，还给医护人员的诊疗服务带来了很多新变化。
“我们的平台对接了医院内部HIS、LIS、PACS系统，可以自动获取患者院内的所有诊疗信息，同时连接患者的手机端，也能随时获取患者居家管理的各项监测信息。”徐金升介绍，对这些数据，平台会进行标准化后的科学统计和治疗分析。数据统计包括群体大数据统计、独立个体的诊疗趋势统计。治疗分析包括药物与疗效分析、治疗与不良反应相关性分析。
这些大数据对医生有啥作用？采访中，肾内科主管护师王娇娇举例告诉笔者，前不久，他们对患者的尿蛋白指标进行了关注。在平台上输入筛选条件后，6月份复诊患者的24小时尿蛋白定量≥3500mg的共有28名，其中8人治疗时间超过6个月。
为什么会出现这种情况，问题出在哪里，下一步如何治疗？“在每周二的病例讨论会上，医生对这些病例一一进行了分析讨论，并根据讨论结果对每个人的诊疗方案进行了调整。”王娇娇说，调整治疗3个月后，他们还要追踪随访。
据介绍，对于这些大数据统计分析结果，平台一方面会自动反馈到患者端，指导患者调整治疗方案，一方面反馈到医护端，指导临床科研的实施。
为了使患者得到同质化的治疗，平台还将肾脏病专业临床路径、诊疗规范、SOP、质控标准等嵌入其内，以强制性规范医疗行为。
更重要的是，大量数据的分析和关联等处理，完全由平台自动进行，把医护人员从原来繁琐的工作中解放出来，有更多时间专注于患者的个性化管理和从事教学科研工作。同时，利用手机和PC端移动办公，也使医护人员摆脱了时间和空间的束缚。
就拿最简单的门诊看病来说，患者到医院看病，门诊医生要详细询病史，进行相关检查，然后作出诊断。如果隔段时间再去，即使找同一个医生，双方还需要重新讲病情，再了解。“可自有了AI平台，我和患者之间的互动，不再是看病时的那几分钟，而变成了随时随地。”白亚玲说，现在，只要是纳入平台管理的患者，她点一下鼠标，患者所有诊疗信息一清二楚，让诊疗方案的制定更精准更及时，同时进一步改进了医疗质量，加强了质控管理。
此外，医护人员在临床工作的同时，还实现了多个科研立项，形成了临床、科研并行的良性循环模式。
河北医大四院研发的AI+线上诊疗平台——肾病管理中心。河北日报通讯员崔瑾摄
■结合临床实际创新AI应用，助力慢病管理从“单纯诊疗”转向“综合管理”
AI+医疗影像、手术机器人、AI+病案管理、AI+健康管理……作为新一代创新技术，人工智能与医疗健康领域的融合不断加深，应用场景越来越丰富，由此也出现了很多医疗服务的新模式。
近年来，从政策层面来看，我国相关部门也出台了不少相关政策来促进AI医疗的发展。2017年7月，国务院印发了《新一代人工智能发展规划》，明确指出，要“围绕教育、医疗、养老等迫切民生需求，加快人工智能创新应用，为公众提供个性化、多元化、高品质服务”。2018年4月12日召开的国务院常务会议上，确定发展“互联网+医疗健康”措施，缓解看病就医难、提升人民健康水平。
“当前医疗资源不足，导致患者走出医院后，医生难以获得患者情况，患者也不能及时了解病情进展，医生和患者对疾病管理的需求同样迫切，这在慢病领域尤其明显。”徐金升说，慢病的健康管理过程，是一个连续的、长期的过程，加之其康复治疗阶段、治疗药物复购等行为多发生在院外，院外的日常生活习惯和环境对病情发展影响大，因此，很多地方和医疗机构或引入或研发，探索AI在慢性疾病管理的应用与推广。
“我们的平台和管理模式，引发了肾脏病学界专家的共鸣。”徐金升介绍，其中一个重要原因就是系统立足疾病特点，很好地结合了肾病临床工作实际，实现了患者信息流、数据流和医护指令流的多元程序性融合链接。
据介绍，目前，河北医大四院AI+线上诊疗平台被省医改办在全省推广。省医改办有关负责人介绍，河北医大四院立足医院特色，创新医疗服务和健康管理模式，推动服务水平和患者体验双提升，有效缓解了群众看病就医民生难题，示范带动作用明显。同时，也吸引了来自德、美、日、新加坡国家以及我国北京、天津等多家医院的的专家学者前来参观。
“要更好地利用AI服务医生和患者，我们的平台和系统还有很多地方需要完善。”徐金升介绍，比如，系统如何更符合疾病管理特点，怎样确保大数据的来源与质量、医疗信息如何实现标准化、如何更方便患者应用等，都是当前需要解决的问题。
机遇与挑战并存。徐金升表示，今后，他们将向下级医院和基层延伸，努力做好基于学术基础的区域化慢病管理，切实推动慢病管理从“单纯诊疗”转向“综合管理”。
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