脑梗死最佳治疗方法 预防脑梗死
脑梗死定义:
由于脑组织供血障碍引起脑组织缺血缺氧,继而发生坏死、软化形成梗死灶的脑血管病,其原因有2种:
一种是脑动脉壁粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄、甚至闭塞而导致局灶脑梗死,称为脑血栓形成;
另一种是身体其他部位的栓子脱落,如颅外动脉壁粥样硬化的斑坎脱落的碎片、心脏瓣膜的敷生物脱落进入脑循环,导致某一脑血管阻塞而形成局灶脑梗死,称为脑栓塞。脑梗死的诱因有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、心脑疾病、遗传等,另外年龄也是一个重要因素。
病因:
1.栓塞性脑梗死:心源性包括房颤,近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎;动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子,发展自动脉弓和颅外动脉(如颈内动脉和椎动脉)。
2.血栓形成性脑梗死:包括内皮细胞损伤和缺失,显露内皮下结构激活血小板,促发血栓形成,抑制纤溶系统,血液凝滞,患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内动脉的粥样硬化。
3.腔隙性脑梗死:指发生在大脑深部的小型软化灶,大多数腔隙直径在0.5cm左右,最大直径可到1.8cm,病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死;但大多数与高血压有关。
4.分水岭性脑梗死:是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血,一般多在颈内动脉狭窄或闭塞的基础上,由于血流动力学障碍所致,也可由心源性和动脉源性微栓子停留在末梢的小动脉,引起分水岭区脑组织缺血性坏死。
5.其它原因:动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等,还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。
6.原因不明:有些脑血管病病因不明。
脑梗死治疗方法:
1. 一般治疗
⑴ 维持呼吸功能:监测PO2和PCO2,维持血氧饱和度在95%以上,一般可经鼻导管吸氧,无低氧血症急性脑梗死患者不须给氧治疗。意识障碍和脑干梗死患者,因口咽部运动障碍和保护性咳嗽反射消失,更易出现呼吸道并发症,气管内插管、辅助通气有助于治疗。
⑵ 调整血压:急性期血压升高是对颅压升高的一种代偿反应,也可因烦躁、膀胱充盈、疼痛、原有高血压存在等因素引起,因此首先要去除引起血压升高的诱因,并予脱水将颅压治疗。理论上降压治疗可改善脑水肿、降低梗塞性出血的危险性、避免血管进一步损害、
防止卒中复发,但是降压治疗会降低脑缺血区的脑灌注,进一步扩大脑梗死的面积。对于不伴有其它器官功能障碍,不须立即降压的急性脑梗死患者,没有临床证据显示降血压治疗有益处。通常认为3天内不予降压治疗,除非出现①收缩压高于220mmhg,或舒张压〉120mmhg,或平均动脉压≥120mmhg;②合并梗死后出血③合并高血压脑病;④合并心功能不全;⑤合并肾功能衰竭;⑥需要溶栓治疗,如收缩压〉180mmhg或舒张压〉110mmhg,不建议溶栓。建议谨慎采用容易控制药量的降压方法,可在严密监测血压下静脉滴注硝酸甘油,一旦血压下降,迅速减缓低速,使血压控制在160/90mmhg-180/110mmhg为宜,尽量不用舌下含服心痛定和肌注利血平等降压药,以免降压过速加重脑缺血。脑分水岭区脑梗死,主要由低血压及血容量不足所致,应注意及时输液,避免过度脱水。
⑶ 控制血糖:高血糖加重脑梗死,急性期不易输入高糖液体,如血糖〉300mg/dl,应给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖,若发现及时纠正。
⑷ 控制体温:缺血性脑卒中后体温升高,可能与代谢需求的增加、神经递质释放、自由基产物增加有关,最近一项meta-分析提示,卒中后体温升高与明显增加的发病率、死亡率有关。降低急性升高的体温可改善患者的预后,方法有药物和物理手段如冰毯行全身降温。
⑸ 营养支持:对意识障碍和球麻痹不能进食者,行胃管鼻饲。鼻饲的患者要有一个适应的过程,开始量要少、清淡,以后可逐渐增多,每次灌注量200-300ml左右,最多不超过500ml,每日6次,两次间隔3小时。鼻饲时床头要抬高30-40c,避免发生胃、食管反流引起误吸,避免过量喂养和快速注入,因易产生恶心、呕吐而致误吸。每次鼻饲前要抽吸胃内容物,如果还有上次喂进的食物,应酌情减量,以免胃扩张引发呕吐。鼻饲营养物应当包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质、微量元素。目前可供临床使用的肠内全营养制剂有瑞素、能全力等。应激性溃疡是脑卒中等常见的并发症,对于脑损伤程度较重伴有意识障碍,须鼻饲进食者,临床研究表明,给予肠内营养制剂可有效的防止应激性溃疡的发生。
2.脱水降颅压:大面积脑梗死有明显颅内高压时,应使用脱水降颅压药物。常用20%甘露醇(mannitol)125-250ml,快速静脉滴注,1次/6-8小时;速尿20-40mg,静脉注射,1次/6-8小时;或交替使用,可减少甘露醇所致肾损害。甘油果糖脱水作用弱,250ml静脉滴注,1次/6-8小时,可单独或与甘露醇、速尿交替使用,适用于肾功能不全伴颅内高压者。
3.溶栓治疗: 6h以内 静脉用尿激酶100万--150万单位, 有条件用尿激酶动脉溶栓。 静脉内注射rt-pA(0.9mg/kg,最大剂量90mg)是目前唯一经FDA认证用于3小时内急性脑梗死患者的治疗。
⑴适应征: 发病6小时内,CT证实无出血灶亦无梗死灶,如发病12小时CT仍无改变者也可试用,年龄小于75岁,血压<180/110mmhg为宜,且无严重的心、肝、肾疾病。脑梗死发作后3-6小时内,建议在特殊影像(PWI、DWI)指导下应用尿激酶。
⑵治疗过程:
①尿激酶剂量多采用50-150万u冲击治疗,10%静脉推注>1分钟,其余静脉点滴半小时。
②监测神经功能变化和出血征象。
③测血压 q15min*2h,其后q30min*2h,其后60min*16h
④生命体征q1h*12h,其后60min*16h
⑤神经功能评分(NIHSS)q1h*6h,其后q3h*72h
⑥24小时后每天神经系统检查
⑦用药后卧床24小时,其后再评价
⑧维持血压低于180/105mmhg
⑨如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐,停止使用UK,即刻CT检查
⑩24小时后重复CT检查
⑾治疗后24小时内不得使用抗凝药、阿斯匹林或蛇毒制剂,24小时后CT显示无出血,可行抗血小板和/或抗凝治疗。
⑶监测项目:
①治疗前常规检查血常规、血糖、心电图、凝血功能(PT、APTT、INR、FIB)。
②治疗期间监测血常规、凝血功能。
③发病后24小时复查CT。
⑷并发症的处理:
① 脑出血或全身出血:停用UK,即刻复查CT,查血小板及凝血象,可输冻血浆、新鲜冻血浆。
②血管再闭塞或持续加重的处理:在排除脑出血的前提下,给予低分子肝素(速必凝)0.3-0.4ml,每日2次,7-10天。
③降颅压、预防应激性溃疡、抗感染。
4.抗凝治疗:抗凝治疗在缺血性脑卒中的治疗价值一直存在争议。非肠道抗凝剂治疗(普通肝素、低分子肝素或肝素钠heparinoid)与严重的颅内和身体其它部位的出血并发症有关,不推荐急性缺血性脑卒中患者全部使用抗凝剂,特别是中到重度缺血性脑梗死患者,因为并发颅内出血的风险性高。需要更多的研究来确定是否在某些亚组(大血管动脉粥样硬化斑块及有反复栓子来源的高危人群)或许能从抗凝治疗中获益。24小时内静脉内溶栓治疗者不能合用抗凝治疗,椎基底动脉系统缺血性病变和动脉狭窄尚未被证实抗凝治疗有益。
5. 抗血小板聚集药物治疗: 一旦缺血性脑卒中诊断成立,若不能进行溶栓治疗,应在48小时内给与阿斯匹林治疗,静脉溶栓治疗24小时后,加用阿斯匹林。抗血小板聚集常用药物及用法见TIA。
6.降纤治疗:通过降解血中纤维蛋白原,增强纤溶系统活性,抑制血栓形成,建议发病早期用。可供选择的药物有降纤酶(Defibrase)、巴曲酶(Batroxobin)、安克洛酶(Ancord)等蛇毒制剂,用药前后监测FIB。
7.脑保护治疗:迄今尚未公布临床研究证明确实有效并予以推荐的制剂,但临床多给予钙拮抗剂、美离子、维生素E和C等治疗。
8.其他:脑梗死急性期缺血区血管呈麻痹状态及过渡灌流,血管扩张剂可导致脑内盗血及加重脑水肿,宜慎用或不用。有临床及实验研究表明,脑卒中急性期不易使用影响能量代谢的药物,可使本一缺血缺氧的脑细胞耗氧增加,加重脑缺氧及脑水肿,应在脑卒中亚急性期(病后2-4周)使用。中医药治疗很有应用前景,正在评价之中。
9.外科治疗:如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者,宜行开颅减压治疗。
10.卒中单元:为目前脑血管病最有效治疗,循证医学证据Ⅰ级(OR=0.79)。有条件的医院可以建立卒中单元,它不是新的技术,不涉及新的药物,而是一种观念,一种管理模式。
11.康复治疗:对病人进行体能和技能的训练,降低致残率,提高日常生活能力,回归家庭,回归社会。
脑梗死后遗症:
1.麻木
患侧肢体,尤其是肢体的末端、如手指或脚趾、或偏瘫侧的面颊部皮肤有蚁爬感觉,或有针刺感,或表现为刺激反应迟钝。麻木常与天气变化有关,天气急剧转变、潮湿闷热,或下雨前后,天气寒冷等情况下,麻木感觉尤其明显。
2.嘴歪眼斜
一侧眼袋以下的面肌瘫痪。表现为鼻唇沟变浅,口角下垂,露齿。鼓颊和吹哨时,口角歪向健侧,流口水,说话时更为明显。
3.中枢性瘫痪
中枢神经瘫痪也是脑梗死的一个后遗症表现,就是由于我们的大脑皮层细胞以及神经纤维出现了损伤造成的。
由于上运动神经元受损,失去了对下运动神经元的抑制调控作用,使脊髓的反射功能“释放”,产生随意运动减弱或消失,临床上主要表现为肌张力增高,腱反射亢进,出现病理反射,呈痉挛性瘫痪。
4.周围性瘫痪
周围性瘫痪又称下运动神经元性瘫痪,或称弛缓性瘫痪、软瘫。是因脊髓前角细胞及脑干运动神经核,及其发出的神经纤维——脊骸前根、脊神经、颅神经受损害产生的瘫痪。
由于下运动神经元受损,使其所支配的肌肉得不到应有的冲动兴奋,临床上表现为肌张力降低,反射减弱或消失,伴肌肉萎缩,但无病理反射。
5.认知障碍
6.言语功能障碍,医学中叫失语症,右侧偏瘫的病人容易失语,左侧偏瘫不容易。因为大脑中,普通人的语言中枢在左侧,右侧偏瘫的患者是因为左侧大脑发生了病变,就会影响语言中枢,导致失语。
7.日常活动能力障碍,不能自己洗漱、穿衣、进食等,生活不能自理。
8.进食、喝水时容易呛咳,严重的会导致吸入性肺炎、窒息等,甚至会引起呼吸骤停。
9.大便小便障碍。
预防脑梗死:
1、改变生活方式
保持规律的生活节奏和良好的健康习惯,对预防脑血管病非常关键,也是防范其他疾病的重要手段。肥胖者要降低体重;提倡戒酒或限制摄入;坚持规律的有氧运动;提倡戒烟,饮食也很重要,有危险因素者应减少胆固醇的摄入,增加富含维生素的食品。
2、心脏疾患的早期干预
与TIA有关的心脏疾病包括:心房纤颤、冠心病、充血性心衰、心肌梗塞等。其中心房纤颤最为重要,应将其进行危险度分层,对高危人群应当给予抗凝治疗。心房纤颤的高危人群包括:有高血压病史;糖尿病;既往有过卒中或TIA史;冠心病;充血性心衰。
3、控制高血压
许多循证医学证据表明,血压控制的好坏将直接影响到卒中的预防效果。 脑卒中急性期会出现短时间的高血压,一般情况,一次卒中发作后的头2周内,不须治疗血压也可能会慢慢降下来。因此,合理的办法是等待2周之后再决定继续或开始抗高血压治疗。
4、控制血糖、高血脂
尚无非常有说服力的证据表明,控制血糖能够减少卒中的危险性。但一些相关指南还是推荐严格控制血糖,以期减少糖尿病病人发生微血管并发症的形成或进展。
锻炼方法:
1.开始时做深呼吸及简单的主动运动,着重偏瘫一侧手脚的伸展运动:肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。
2.运动间隙用枕垫、木架维持肢体功能位,防止上肢屈曲、足下垂等畸形。
3.可逐步增加坐、立、行走练习,进行正确步态行走、上下楼。注意加强保护,防止跌伤等意外。
4.上肢活动功能初步恢复后,着重做爬墙、抓放物品、盘核桃等运动,加强自理能力练习:进餐、梳洗、穿脱衣等。
5.情况进一步好转,可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。
病案举例
50岁的丁先生某日凌晨1点突发口角歪斜,无法言语,右侧上下肢无力,瘫倒在地。被家人及时送到医院急诊科。急诊神经内科医生接诊,经家属同意,开始静脉溶栓,自左侧大脑中动脉取出血栓,血管再通,患者当时在手术台上即可抬起右上肢。术后第三天,患者已可下床并在搀扶下行走。病后三个月,患者基本恢复,重回工作岗位。
专家点评
脑中风(又名脑卒中或脑血管意外)是一组起病突然,由脑部血液循环障碍,导致以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑中风又分为缺血性和出血性两大类,还包括少见的高血压脑病和血管性痴呆。缺血性和出血性脑中风治疗手段不同,一旦发生应第一时间送医,力争早诊断早治疗。
2017年,世界卒中组织提出了有关脑梗死的六个知识点:
1.卒中早期症状识别很重要(FAST原则)。
2.及时收治入专业治卒中的医院,10人中有1人获得良好预后。
3.静脉溶栓能提高30%的良好预后概率。
4.血管内取栓能提高50%的良好预后概率。
5.康复是治疗的关键措施。
6.卒中幸存者4人中有1人会复发。
脑中风的FAST原则
脑中风是突发的,其发生是无法预测的,然而我们可以通过对脑中风症状的早期识别,为急救赢得时间。世界卒中组织提出的FAST原则是:
F(Face)面部。观察微笑时面部或嘴角有无歪斜。
A(Arm)手臂。双臂平举,观察是否有一侧上肢无力垂落。
S(Speech)讲话。是否口齿不清或无法言语。
T(Time)时间。发生上述症状,应第一时间送往医院,不能抱有“再等等看”的心态,错过这个时间窗,患者就会错失血管再通的机会。
FAST原则也可总结为简单的口诀:言语含糊嘴角歪,胳膊不抬奔医院。如果上述“脸”、“臂”、“说”三项中出现一项,新发中风的可能性是72%;如果三项全部阳性,发生中风的可能性超出85%。一旦发现脑中风,应第一时间呼叫120,就近送往具备卒中急救资质的医院,尽早启动静脉溶栓与取栓治疗。
什么是静脉溶栓
静脉溶栓治疗是急性脑梗死的最佳药物治疗方法,治疗时间应在发病6小时(最好3小时)内,适应症为:脑CT排除颅内出血、年龄18岁以上至80岁以下、血压180/100毫米汞柱以下。
什么是血管内介入取栓
血管内取栓,顾名思义就是使用介入手术的方式将颅内血管内的栓子取出。它是通过大腿上2 亳米 切口,将取栓支架送进血管,到达血栓位置后将血栓移除。血管内取栓适合发病6~24小时内大血管闭塞的急性脑梗死患者。
在临床上,医生会视患者病情,决定施行静脉溶栓,还是介入取栓术,偶尔两者会同期进行:先为患者挂上溶栓药物进行静脉溶栓,与此同时,着手准备介入取栓术,以缩短血管开通时间,最大限度减少脑中风带来的危害。无论是静脉溶栓,还是血管内取栓,随着时间的流逝,其获益会逐渐下降。每耽误1分钟就会导致190万个神经元细胞、140亿个神经突触死亡。所以说脑中风急救,必须争分夺秒,树立“时间就是大脑”的观念。
作者:特约专家、湖北荆州第二人民医院副主任医师 王 敏
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