《伤寒论》笔记74｜心下痞兼下利—生姜泻心汤
一七一、表以下之，故心下“痞”，与“泻心汤”。“痞”不解，其人口中渴，而烦躁，小便不利者，“五苓散”主之。
有表证反被攻下，造成心下痞，给泻心汤是正解。但病人本身有水饮停在下焦，致使“痞不解”，水停在下方不利，表水又回不到胃里面，造成渴、小便不利，就是五苓散证。
五苓散的主要功能是去水而生水。发表的剂量不够时，肠胃津液跑到皮肤表面，有些透发出去，有些没有透发出去，停在肌肉皮肤上。所以开发表的药要让汗透发，比如服桂枝汤后啜粥，让肠胃津液漫漫透发。
一七二、“伤寒”汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，“生姜泻心汤”主之。
当病人告诉你胃里不舒服，呕酸，同时兼有下利，就已经是生姜泻心汤证了。
伤寒论里讲胃就是肠，心下就是胃。“胃中不和”，胃中有水，肚子咕噜咕噜叫，拉肚子，“心下痞鞭”，气结在胃里面，胃胀胀的堵到了很难过，“干噫食臭”，恶心呕酸，舌苔黄。
生姜泻心汤方
生姜四两切，甘草三两炙，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半斤洗，黄连一两，大枣十二枚劈。
用生姜排胃里的水，胃外面的水产生的恶心用半夏。干姜温中，胃里有寒时用干姜，恢复肠胃蠕动，寒里有水时用生姜。胃有问题都会有胃热，用黄芩黄连去热，解肠里面的病毒。生甘草是蓄水，解宿食毒，这里要排胃中的水，故用炙甘草、大枣、人参补肠胃津液。
简言之，要利水时不用生甘草，必须用甘草时选炙甘草。
生姜泻心汤拿掉生姜就是半夏泻心汤，病人肠胃不舒服呕酸时用半夏泻心汤，如果兼有下利，半夏泻心汤里干姜3钱减到1钱，再重用生姜4片，便是生姜泻心汤了。
用量及煎煮法：
生姜四片，炙甘草3钱，人参3钱，干姜1钱，黄芩3钱，半夏5钱，黄连1钱，大枣12枚。十碗煮六碗，去滓，再煮成三碗，饭前温服一碗，日三服。
至此，已有两个下利的方子：邪热利用葛芩连汤，肠胃不舒服、肠鸣用生姜泻心汤，两方都是热利方。
经方治疗后，肠胃病好了以后，要注意饮食，要改变生活习惯。中医传承几千年，从不用仪器去分析食物里的成份，就算把桔子里的成份分析得很详细，真的要吃桔子还是要到树上去摘，实验室里无法合成一个桔子的，连水都造不出来。
很多营养学家研究说：每天要多少维生素、卡路里等等，好像很详细，但根本无法匹配每天不一样的生活节奏，于是出现了营养剂，补充每天不均衡的匹配，大错特错！
中医的观念是：空灵为常，宁可微饿，也不要过饱。尤其在治病时，胃病好了后，最好平时吃饭不要过饱，让微饿的感觉来强化我们的胃气。吃太多会养病，故经方里很少补药，都是和解、疏导的药。吃清淡些，人工的食物、咖啡等少吃。
圆运动的古中医学之生姜泻心汤
圆运动的古中医学之生姜泻心汤
临床表现：伤寒坏病，心中痞硬，发热头汗，干噫，食嗅，胁下腹中雷鸣，下利日数十行，脉轻按浮涩，重按虚小。
辩证：中气虚寒，升降反常。
心中痞而硬者，中气虚寒，旋转无力，胆胃之经气不降也。发热头上汗出者，胆胃不降，相火上逆也。干噫食嗅者，胆经不降，木气逆冲，上脘横滞也。胁下腹中雷鸣者，胆经横滞，相火散漫，寒热混乱，水气漫溢也。下利日数十行者，胆胃之经热，散漫不收也。脉象轻按浮涩，重按虚小。胆热外泄则脉浮，汗出津伤则脉涩，中气虚寒，则重按虚小。
治则：清热温寒升陷降逆。降相火，温中气。
处方：生姜泻心汤
生姜15g，法半夏15g，黄连、黄芩各10g，党参、炙草各15g，干姜10g，大枣15g。
方解：方用生姜、半夏温中降胃，以开相火下降之路。用黄芩、黄连，降相火降胆经，以收散漫之热。用干姜、枣、草、人参，以温补中气而升降上下。
生姜泻心汤与大黄黄连黄芩泻心汤对比
都有泻心汤的名称，言只泻胃上之热，不可泻动胃气之意。
大黄黄连黄芩泻心汤，治疗心火不足，火气上逆。治法泻心火。
生姜泄心汤既有在上之火上逆，也有在下之火下陷，在内之火又复外泄，火气散漫，内必生寒。治法降相火，温中，补中。
生姜泻心汤医案一则
这是一个很典型的生姜泻心汤医案，特此记录下来与大家分享一下。
初诊：
王某，33岁，男，胃脘不适，口气较重数年，大便不成形，舌淡苔黄腻脉沉滑。辨证为肝胃不和，治以调和肝胃，老师处方如下： 生姜六片?炙甘草15g?清半夏15g?黄芩12g 黄连3g干姜3g?党参12g木香3g 大枣三枚?藿香15g砂仁6g7剂
周天该患者前来复诊，处方如下
二诊：诸证较前明显好转，舌淡苔薄白脉沉缓
生姜六片炙甘草15g清半夏15g黄芩12g 黄连3g?干姜3g?党参12g车前子12g 藿香15g后下?佩兰15g后下?砂仁6g后下7剂
此方后，无需三诊。看到上面患者的症状，有没有想起生姜泻心汤的条文？
《伤寒论》第157条：伤寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
再看患者的症状，胃脘不适，口气较重，大便不成形。正好对应着条文中的“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利”。那我们怎么来理解这条条文和这首方呢
条文重点：干噫食臭胁下有水气——水饮食滞痞，腹中雷鸣。下利自不必多言。 生姜泻心汤组成：生姜、黄芩、黄连，干姜，半夏，草枣参 功效：温中泄热和胃，宣散水气，消痞扶正 主治：邪热内陷，胃虚不化，水饮停蓄证。症见心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。舌苔薄黄而滑腻。方义：生姜泻心汤即是在半夏泻心汤的基础上减干姜四两至一两，再加生姜四两。干姜的主要作用是温脾阳，守而不走；而此条文中，提示饮停中焦无处可散，又有胃虚，故减少干姜用量并加大和胃降逆，宣散水气，走而不守之生姜的用量，以苦治热，以甘补虚，以辛散痞。老师处方中加木香以通导三焦气机，藿香、砂仁是以香治臭。
二诊的处方中，车前子利小便以实大便，藿香、佩兰、砂仁也是以香治臭，后下是因为药物中的挥发油起到主要作用。 下面对五首泻心汤做一个小总结：条文：
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
大黄二两，黄连一两心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。
大黄二两，黄连一两，黄芩一两， 附子一枚伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏半升，黄连一两，大枣十二枚 黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，伤寒汗出解之后。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
生姜四两，甘草三两，人参三两，
干姜一两，黄芩三两，半夏半升，
黄连一两，大枣十二枚
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。
炙甘草四两，黄芩三两，干姜三两， 半夏半升，大枣十二枚，黄连一两根据以上条文分为以下两种情况：
1、阳不降：
大黄黄连泻心汤——胃热不降
附子泻心汤——胃热兼有表阳不固
2、阳不降，伴有阴不升：
半夏泻心汤——寒热错杂
生姜泻心汤——寒热错杂兼水饮食滞
甘草泻心汤——寒热错杂且胃虚更严重
